|
お名前必須
|
例：山田花子
|
|
フリガナ必須
|
例：ヤマダハナコ
|
|
メールアドレス必須
|
例：t-uchida@aiwahospital.or.jp
|
|
メールアドレス（確認用）必須
|
例：t-uchida@aiwahospital.or.jp
|
|
携帯番号（日中ご連絡可能な番号）必須
|
例：12345678900
|
|
診察券番号（お持ちでない場合は診察券番号を発行するため生年月日の入力をお願いします）任意
|
例：1234
|
|
妊娠中ですか？ 施術当日は16週以降ですか？任意
|
|
|
はいの方、予定日はいつですか任意
|
|
|
各種チケットをご利用ですか？任意
|
|
|
はいの方、チケットの名称をご記入ください任意
|
|
|
希望メニュー（未定の際は"相談"とご記入下さい）必須
|
|
|
施術分数任意
|
|
|
ご希望のお日にちをお選びください。必須
|
|
|
お預りルームのご利用（有料1回 1,000）任意
|
|
|
その他ご要望、連絡事項等（薬服用中等、医師からの伝達があれば詳細をご記入下さい）任意
|
例：その他ご要望を入力してください
|
