申込フォーム

申し込み完了後、「aiwaclass_seminar@aiwahospital.or.jp」のアドレスより、ご連絡させていただきます。
迷惑メールフィルターの設定をされている場合は、必ず受信できるよう、設定変更をお願いいたします。

  1. 必要事項
    入力
  2. 入力内容の
    確認
  3. 送信完了

お名前必須

例:山田花子

フリガナ必須

例:ヤマダハナコ

診察券番号必須

例:12345

電話番号必須

例:12345678900

メールアドレス必須

例:t-uchida@aiwahospital.or.jp

メールアドレス(確認用)必須

例:t-uchida@aiwahospital.or.jp

日程必須

例:2025/00/00


ご希望のセミナー・クラス必須

例:ティータイムセミナー【セミナータイトル】

その他ご質問などございましたらこちらにご記入ください任意

例:お問い合わせ内容を入力してください

当社のプライバシーポリシーに同意の上、送信してください。