ドライヘッドスパご予約をご希望の方は、下記応募フォームより予約希望の入力をお願いいたします。
確認でき次第、スタッフよりご連絡差し上げます。

※下記は予約希望フォームです。送信時点でご予約が確定するものではございません。

【女性健康外来】ドライヘッドスパ予約希望

お名前
フリガナ
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(確認用)
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(日中ご連絡可能な番号)
診察券番号
(お持ちでない場合はその旨をご記入)
妊娠中ですか?
施術当日は16週以降ですか?
施術当日 週以降
第一希望日時
(施術は水曜のみとなります)
:
第二希望日時
(施術は水曜のみとなります)
:
第三希望日時
(施術は水曜のみとなります)

:
お預りルームのご利用
(有料1回 \1,000)
     利用
お子様のお名前:
     月齢: ヶ月
お子様は過去にお預りルームを
ご利用されたことが
その他ご要望、連絡事項等
(薬服用中等、医師からの伝達があれば詳細をご記入下さい)